Pielęgnacja jamy ustnej w profilaktyce i leczeniu zapalenia błony śluzowej u chorych poddanych radioterapii

dr n o zdr. Alina Roszak pielęgniarka, wykładowca w Państwowej Wyższej Szkole Zawodowej w Koninie wydział pielęgniarstwo

Opis przypadku

Pacjent lat 66, przyjęty na oddział onkologii (pobyt jednodniowy) w celu podania chemioterapii PE I cyklu. Ponowne wdrożenie chemioterapii zostało zalecone z powodu nawrotu choroby, rozsiewu neo do skóry. Rok wcześniej u pacjenta zdiagnozowano raka neuroendokrynnego krtani, z przerzutami do węzłów chłonnych szyi. Chory po zabiegu operacyjnym – limfadectomii szyjnej lewostronnej i częściowej laryngektomii, pół roku po leczeniu radioterapii 70 Gy/T + 4 kursach chemii. W dniu przyjęcia odnotowano w dokumentacji pielęgniarskiej i lekarskiej stan zapalny jamy ustnej, gardła, krtani i częściowo w jamie nosowej. Ponadto pacjent poinformował o silnym bólu w obrębie jamy ustnej oraz dyskomforcie spowodowanym naciekami skórnymi raka neuroendokrynnego, morfologicznie i immunofenotypowo (ten sam typ nowatora, który stwierdzono w diagnozie podstawowej). Odnotowano także nadciśnienie tętnicze i utrwalone migotanie przedsionków. Zastosowanie radioterapii, równolegle z chemioterapią, spowodowała u pacjenta suchość w jamie ustnej, zaburzenia smaku oraz bolesność przy połykaniu. Skóra wokół miejsca napromieniowania była zaczerwieniona, sucha, łuszcząca, swędząca i pękająca. Chory uskarżał się na złe samopoczucie, brak łaknienie i zmęczenie. W trakcie procesu leczenia nastąpiła nawrót choroby. Według skali Zubroda-ECOG-WHO pacjent stopniu nr 2  (patrz rycina nr 2),   DZIAŁANIA WSTĘPNE Z uwagi na krótki pobyt pacjenta na oddziale (1 doba) czas ten wykorzystano na realizację działań priorytetowych, w tym:

• edukację pacjenta w obszarze łagodzenia bólu, braku łaknienia oraz zmniejszenia zmęczenia,
• realizację zleceń lekarskich: badania laboratoryjnych (morfologia, mocznik, elektrolity, kreatynina, bilirubina), podanie leku, asysta w badaniu USG jamy brzusznej.

DALSZY PRZEBIEG POBYTU W ODDZIALE

Po analizie wyników laboratoryjnych, badania obrazowego (USG) oraz po ocenie klinicznej, pacjent został zakwalifikowano do leczenia cytostatykami. Wprowadzenie leczenia: Chemioterapia PE – o składzie: cisplatyna i etopozyd. Lek wchłonął się bez ujemnej reakcji ze strony organizmu, wyniki badań laboratoryjnych i klinicznych nie odbiegały od normy.  W świetle uzyskanych wyników pacjent mógł zostać wypisany do domu po dobie pobytu na oddziale.

PLAN OPIEKI PIELĘGNIARSKIEJ

1. Łagodzenie bólu z powodu stanu zapalnego jamy ustnej, gardła i krtani.
2. Przeciwdziałanie braku odczuwania łaknienia.
3. Zmniejszenie zmęczenia.
4. Zasady pielęgnacji skóry po radioterapii (zaczerwienie, suchość, łuszczenie, swędzenie i pękanie).

 ŁAGODZENIE BÓLU Z POWODU STANU ZAPALNEGO JAMY USTNEJ, GARDŁA I KRTANI

Intensywność odczuwanego bólu nie zawsze jest proporcjonalna do rodzaju i siły działającego bodźca, ale ma związek z miejscem działania bodźca. Nie zawsze też natężenie bólu jest proporcjonalny do intensywności urazu lub przebiegu choroby. Dlatego też do subiektywnej oceny natężenia bólu została wykorzystana wzrokowa skale analogowa (Visual Analog Scala, VAS). Pacjent wskazuje punkt na skali określając natężenie odczuwanego bólu. Punkt „0” oznacza brak bólu, a „10” najsilniejszy ból jaki można sobie wyobrazić. Pacjent określił swój ból o natężeniu w liczbie 6. Postępowanie:

• Podanie leku przeciwbólowego w równych odstępach czasu
• Pielęgnacja jamy ustnej:
• systematyczne i regularne płukanie jamy ustnej, z użyciem płynów o działaniu przeciw zapalnym i buforującym m.in. benzydamina, przesycony roztwór jonów wapniowych i fosforowych
• płukanie jamy ustnej (w między czasie) naparami ziół o działaniu przeciwzapalnym (rumianek, szałwia),
• szczotkowanie zębów miękką szczoteczką, po każdym posiłku,
• staranna higiena protez zębowych.

Wynik: ból o obniżającym się natężeniu i nie ma wpływu na zmniejszenie ilości spożywanych posiłków

PRZECIWDZIAŁANIE BRAKU ODCZUWANIA ŁAKNIENIA

Optymalna dieta:

• Napoje: herbata, kawa naturalna w niewielkiej ilości, woda mineralna niegazowana, siemię lniane
• Zamiana produktów zbożowych na produkty bezglutenowe (chleb bezglutenowe, chrupki, ryż, makaron sojowy, kleiki ryżowe, kasza kukurydziana
• Jarzyny: gotowane
• Owoce: banany, pieczone jabłka
• Zupy: przecierane zupy jarzynowe
• Mięsa: gotowane, duszone, wołowina i cielęcina
• Drób: gotowany, duszony
• Ryby: na parze
• Przyprawy to sól i w niewielkiej ilości pieprz

Toaleta jamy ustnej i wdrożenie realizacji zaleceń zawartych w diagnozie nr 1, ale przede wszystkim:

• systematyczne i regularne płukanie jamy ustnej także płynami o działaniu przeciwzapalnym i buforującym (Caphosol)
• między czasie płukanie jamy ustnej naparami ziół o działaniu p/zapalnym (rumianek, szałwia).

Wynik: pacjent i jego rodzina potrafią łączyć produkty spożywcze. Dieta po radioterapii jest stopniowo rozszerzana o produkty glutenowe. Pacjent ma świadomość, że utrzymanie jamy ustnej w czystości jest priorytetem

ZMNIEJSZENIE ZMĘCZENIA

• Wsparcie rodziny
• Prowadzenie „normalnego trybu dnia” – chodzenie do pracy, prowadzenie domu, realizowanie hobby
• Unikanie bezczynności
• Korzystanie z porad psychologa

Wynik: pacjent rozumie, że zmęczenie wynika z zużycia dużej ilości energii podczas radioterapii oraz ze stresu. Nie wstydzi się korzystać z porad psychologa.

ZASADY PIELĘGNACJI SKÓRY PO RADIOTERAPII

• Ograniczenie mycia okolicy napromieniowanych
• Ochrona okolic skóry napromieniowanych przed urazami i słońcem
• Noszenie lekkiej i przewiewnej, bawełnianej odzieży
• W przypadku wystąpienia rumienia i złuszczenia naskórka zalecane jest wietrzenie oraz stosowanie łagodnych kremów/maści. Zalecane są preparaty natłuszczające oraz regenerujące, a także specjalistyczne preparaty m.in. na bazie kwasu foliowego ukierunkowane są na szybsze naprawianie uszkodzeń powstałych w wyniku radioterapii. Zdaniem niektórych specjalistów dobre rezultaty przynosi aplikacja preparatów z wyciągiem z nagietka lekarskiego (Calendula officinalis) czy kwasem hialuronowym – zapobiegają one wystąpieniu odczynu popromiennego i skracają czas jego trwania. W łagodzeniu wilgotnego łuszczenia skóry po radioterapii stosuje się także opatrunki hydrożelowe i hydrokoloidowe.
• W leczeniu popromiennego zapalenia skóry stosuje się również miejscowo aplikowane kortykosteroidy.
• W przypadku wystąpienia świądu stosuje się leki zlecone przez lekarza.

Wynik: pacjent wie, że wszystkie objawy ze strony skóry, które powstały podczas radioterapii i będą się zmniejszać. WAŻNE Odczyny popromienne w skórze są istotnym skutkiem ubocznym radioterapii, która uszkadza naczynia, tkankę łączną, gruczoły łojowe i potowe. Nawet do 90% pacjentów poddawanych radioterapii odczuwa zależne od dawki wczesne objawy manifestujące się na skórze. Stopień uszkodzenia skóry zależy od dawki promieniowania (kumuluje się przy kolejnych naświetlaniach), jakości promieni i naświetlanej okolicy. Zabieg ten zaburza funkcje skóry oraz jej zdolność do regeneracji. Skóra poddawana napromienianiu staje się sucha, mało sprężysta, podatna na urazy i otarcia, łuszczy się. Dlatego też bardzo ważna jest właściwa jej pielęgnacja podczas radioterapii oraz po jej zakończeniu. ZALECENIA PIELĘGNIARSKIE PRZY WYPISIE ZE SZPITALA Każdy pacjent i jego rodzina powinni zostać poinformowania, że zaburzenie żucia i połykania, a także suchość śluzówek to stan po radioterapii. W momencie pojawienia się ubytków w śluzówce pojawi się ból i niestety także stan zapalny błony śluzowej o podłożu bakteryjnym. Dlatego też regularna higiena jamy ustnej jest podstawowym warunkiem obniżenia stopnia intensywności bólu, jak i wzrostu namnażania się bakterii.       Literatura:

1. Problemy pielęgnacyjne pacjentów z chorobą nowotworową (red.) A. Koper , I Wrońska, Wydawnictwo Czelej, Lublin 2003
2. Zalecenia postepowania diagnostyczno – terapeutycznego w nowotworach złośliwych – 2011r, (red.) M. Krzakowski, Tom I Polskie Towarzystwo Onkologii Klinicznej, Gdańsk 2011
3. Topczewska-Bruns J., Filipowski T.: „Leczenie popromiennego zapalenia skóry w świetle medycyny opartej na faktach” Współczesna Onkologia, 2010, 14, 223–228
4. McQuestion M.: “Evidence-based skin care management in radiation therapy: clinical update” Seminars in Oncology Nursing, 2011, 27, e1–e17
5. Salvo N., Barnes E., van Draanen J., Stacey E., Mitera G., Breen D., Giotis A., Czarnota G., Pang J., De Angelis C.: „Prophylaxis and management of acute radiation-induced skin reactions: a systematic review of the literature” Current Oncology, 2010, 17, 94–112
6. Radioterapia – skutki uboczne i powikąłnia, dieta. J. Gośliński, portal onkologiczny
7. Pielęgniarstwo – podręczni dla studentów medycznych (red) K. Zahradniczek, Warszawa 2006 r

Comments